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Formulaire :

Demande de prélèvement automatique

Image par defaut

Avant-propos :

Vous souhaitez régler vos factures d'eau par prélèvement automatique ?
Ce formulaire permet de transmettre votre demande de mise en place du prélèvement à échéance, afin de simplifier le paiement de vos prochaines factures.

Merci de renseigner les informations liées à votre abonnement et de joindre un RIB lisible. Ces éléments permettront à nos services d'enregistrer votre mandat dans les meilleures conditions.

Conditions de prise en compte de votre demande :

Le prélèvement automatique pourra être mis en place après :
- la réception du formulaire complété,
- la transmission d'un RIB valide,
- la vérification des coordonnées du titulaire de l'abonnement,
- l'acceptation des informations relatives au traitement de votre demande.

La prise en compte peut nécessiter un délai administratif. Selon la date de réception, le prélèvement pourra s'appliquer à la facture suivante.

Demande de prélèvement automatique

Mettre en place le prélèvement automatique pour le règlement de vos factures.

Logement

Préciser la ville de votre logement.

Pour cette commune, certaines démarches peuvent être à réaliser auprès d'un autre service. Le SERA vous confirmera la marche à suivre après réception.

Préciser le nom de la rue de votre logement.

Préciser le numéro de rue.

Bâtiment, appartement, étage ou information utile pour identifier le lieu.

Demandeur
Pièces et validation
Choisir un fichierAucun fichier choisi

Fichier léger demandé : 5 Mo maximum. Formats acceptés : PDF, JPG ou PNG.